La historia clínica traumatológica es un documento médico fundamental que registra de manera sistemática y detallada toda la información relacionada con la atención de un paciente que ha sufrido una lesión musculoesquelética o un traumatismo físico. Este tipo de historia clínica se distingue por enfocarse en las afecciones originadas por accidentes, caídas, impactos, fracturas, esguinces, luxaciones, contusiones y otras lesiones similares que afectan huesos, músculos, articulaciones, tendones y ligamentos. En este contexto, también constituye un respaldo legal y administrativo, así como una fuente valiosa de información para la investigación médica y la educación profesional.
Uno de los aspectos más relevantes de la historia clínica traumatológica es la anamnesis, que recoge los datos personales del paciente, antecedentes traumáticos previos y la descripción precisa del mecanismo de la lesión actual. El profesional debe indagar con detalle cómo ocurrió el accidente, cuándo, dónde y en qué circunstancias, ya que esta información puede influir en la sospecha clínica y en la elección de estudios complementarios.
Los estudios complementarios, como radiografías, tomografías computarizadas, resonancias magnéticas o ecografías musculoesqueléticas, también forman parte integral del registro clínico. Estas imágenes no solo confirman o descartan diagnósticos sospechados durante la exploración física, sino que ayudan a planificar el tratamiento, especialmente si se considera una intervención quirúrgica o si se requiere inmovilización prolongada.
Otro aspecto importante es el consentimiento informado, especialmente en procedimientos invasivos o cirugías. Este documento, que debe ser parte de la historia clínica, certifica que el paciente ha sido informado adecuadamente sobre su diagnóstico, opciones de tratamiento, riesgos, beneficios y alternativas, y que ha dado su autorización voluntaria para la intervención propuesta. Además de tener valor ético y legal, el consentimiento garantiza la participación activa del paciente en su proceso de atención y refuerza la relación médico-paciente basada en la confianza y el respeto mutuo.
La exploración física se detallan signos visibles como deformidades, hematomas, edema, heridas abiertas o cerradas, así como la evaluación del rango de movimiento, dolor a la palpación, estabilidad articular y función neurológica.
La historia clínica traumatológica también debe contener información sobre la rehabilitación funcional, que es fundamental para la recuperación completa del paciente. Aquí se incluye el plan fisioterapéutico, los objetivos establecidos, la evolución de la movilidad, la fuerza, el equilibrio, y la reintegración progresiva a las actividades cotidianas o laborales. En deportistas o trabajadores con tareas físicas, este seguimiento adquiere mayor relevancia, ya que determina el tiempo estimado de retorno a la actividad o si existen secuelas permanentes.
Desde el punto de vista legal, puede ser utilizada como prueba en casos de accidentes laborales, siniestros de tránsito, agresiones o demandas por mala praxis. Por ello, debe ser redactada con rigor, objetividad, sin omisiones y siguiendo los estándares éticos y legales vigentes.
Referencia Bibliográfica
- Nubidoc. Historia Clínica Traumatología: ¿Qué debe incluir? [Internet]. 2024 [citado 2025 mayo 26]. Disponible en: https://nubidoc.com/blog/historia-clinica-traumatologia/
- Igáleno. Qué debe incluir la Historia Clínica en Traumatología [Internet]. 2022 [citado 2025 mayo 26]. Disponible en: https://www.igaleno.com/blog/historia-clinica-traumatologia/