La historia clínica traumatológica es un documento fundamental que permite recopilar, organizar y analizar información relevante sobre el estado de salud de un paciente que ha sufrido una lesión traumática del sistema musculoesquelético. Su propósito principal es establecer un diagnóstico preciso y guiar el tratamiento adecuado, lo cual es especialmente importante en el contexto de la fisioterapia. Esta historia clínica se inicia con la anamnesis, una entrevista detallada en la que se exploran antecedentes personales, laborales y deportivos, así como el mecanismo de la lesión, el dolor presente, la limitación funcional y cualquier tratamiento previo recibido. Este proceso no solo proporciona un panorama claro del problema actual, sino que también permite comprender factores de riesgo que pueden influir en la recuperación o en futuras recaídas, como patologías previas, hábitos posturales o condiciones laborales.
El examen físico es una parte esencial de la historia clínica traumatológica. Aquí se incluyen pruebas específicas para evaluar la integridad estructural y funcional de huesos, articulaciones, músculos, tendones y ligamentos. Se valoran signos clínicos como inflamación, deformidades, rangos de movimiento, fuerza muscular y estabilidad articular. También se integran estudios complementarios como radiografías, resonancias magnéticas o ecografías musculoesqueléticas, que ayudan a confirmar el diagnóstico clínico. La observación minuciosa y sistemática de estos elementos es crucial para diseñar un plan de tratamiento personalizado y eficaz. En fisioterapia, esta evaluación permite identificar no solo el área lesionada, sino también otras estructuras que puedan estar comprometidas por compensaciones biomecánicas o sobrecarga funcional secundaria.
Un componente que a menudo se pasa por alto pero que es crucial en la historia clínica traumatológica es la evaluación del impacto psicosocial de la lesión en el paciente. Las lesiones traumatológicas, especialmente las que implican pérdida de movilidad, dolor crónico o largos períodos de rehabilitación, pueden tener consecuencias emocionales significativas como ansiedad, depresión, miedo al movimiento (kinesiofobia) o frustración por la pérdida de autonomía. Por esta razón, es importante que el fisioterapeuta incluya preguntas dirigidas a explorar el estado emocional del paciente, su entorno familiar y social, así como sus expectativas frente al tratamiento. Este enfoque biopsicosocial permite diseñar intervenciones más integrales y humanas, fomentando la adherencia al tratamiento y mejorando los resultados funcionales. Además, permite derivar a otros profesionales cuando se detectan factores que exceden el ámbito de la fisioterapia, asegurando un abordaje verdaderamente interdisciplinario.
Finalmente, la historia clínica traumatológica no es un documento estático, sino una herramienta dinámica que debe actualizarse conforme avanza la recuperación del paciente. En este sentido, el fisioterapeuta juega un rol clave en el seguimiento continuo, registrando la evolución clínica, los objetivos terapéuticos alcanzados y las modificaciones necesarias en el plan de intervención. Además, sirve como respaldo legal y administrativo, y facilita la comunicación interdisciplinaria con médicos, ortopedistas, terapeutas ocupacionales y otros profesionales de la salud. Una historia clínica bien elaborada favorece la toma de decisiones basada en evidencia y promueve una atención centrada en el paciente, permitiendo una rehabilitación más segura, eficiente y orientada a la reintegración funcional.
BIBLIOGRAFÍA
NPunto. (2020). Historia clínica y valoración en fisioterapia. NPunto. https://www.npunto.es/revista/31/historia-clinica-y-valoracion-en-fisioterapia
-
Nubidoc. (2024). Qué debe incluir la historia clínica en traumatología. Nubidoc. https://nubidoc.com/blog/historia-clinica-traumatologia