Referencia
Delgado-Martínez, A. D. (2016). Traumatología y ortopedia: diagnóstico y tratamiento. Elsevier España.
La historia clínica traumatológica es un documento esencial en el ámbito médico y fisioterapéutico, especialmente en el abordaje de pacientes que presentan lesiones traumáticas del sistema músculo-esquelético, ya sean agudas o crónicas. Este registro recopila de forma detallada y ordenada toda la información clínica relevante del paciente, incluyendo sus datos personales, antecedentes patológicos, motivo de consulta, descripción del mecanismo lesional, sintomatología, hallazgos de la exploración física, pruebas diagnósticas complementarias como radiografías, resonancias magnéticas o ecografías musculoesqueléticas, diagnóstico médico, plan terapéutico propuesto y seguimiento de la evolución clínica. La historia clínica traumatológica no solo cumple un rol asistencial al permitir una valoración integral y precisa del paciente, sino que también tiene una función médico-legal, ya que constituye un documento probatorio importante en situaciones como accidentes laborales, de tránsito, deportivos o casos de violencia. Este tipo de historia clínica debe elaborarse respetando principios éticos fundamentales como la confidencialidad de la información, el consentimiento informado y la autonomía del paciente. En la actualidad, su gestión ha evolucionado gracias al uso de la historia clínica electrónica (HCE), lo que permite un manejo más ágil, seguro y eficiente de la información, así como una mejor comunicación entre los diferentes profesionales de la salud, como traumatólogos, fisioterapeutas, radiólogos, médicos de urgencias y personal de enfermería. La digitalización también favorece el acceso inmediato a los antecedentes clínicos y a la trazabilidad del tratamiento, lo cual es clave para garantizar una atención continua y de calidad. En el campo de la fisioterapia, este documento es indispensable para diseñar planes de intervención individualizados y seguros, ya que proporciona información detallada sobre el tipo de lesión, la fase del proceso de recuperación, las terapias previas aplicadas y las contraindicaciones específicas. Además, permite realizar un seguimiento objetivo del progreso funcional del paciente y ajustar el tratamiento en función de los resultados obtenidos. Por lo tanto, la historia clínica traumatológica no debe entenderse como un simple archivo médico, sino como una herramienta dinámica, estructurada y multidisciplinaria que garantiza una atención sanitaria basada en evidencia, centrada en el paciente y ajustada a los estándares actuales de calidad, seguridad y legalidad en la práctica clínica.