La historia clínica traumatológica es una herramienta fundamental en la atención de pacientes con lesiones musculoesqueléticas, ya que permite recopilar información sistemática y detallada sobre el origen, evolución y características de un traumatismo. Esta historia clínica no solo documenta datos clínicos, sino que también orienta el proceso diagnóstico, terapéutico y de seguimiento.

En traumatología, la precisión en el registro de los antecedentes personales, mecanismos de lesión, síntomas, tratamientos previos, y exámenes físicos es vital para identificar correctamente estructuras afectadas como huesos, músculos, ligamentos o articulaciones. Además, el enfoque debe ser funcional, considerando cómo el traumatismo impacta en la movilidad, autonomía y calidad de vida del paciente.

El examen físico debe incluir pruebas ortopédicas específicas, evaluación de rangos articulares, fuerza muscular y presencia de signos inflamatorios. En muchos casos se complementa con estudios de imagen, como radiografías, ecografías o resonancias. Todo esto permite establecer un diagnóstico fisioterapéutico adecuado y diseñar un plan de tratamiento individualizado.

Desde el punto de vista fisioterapéutico, la historia clínica traumatológica también permite evaluar el progreso del paciente, registrar intervenciones realizadas y justificar la continuidad del tratamiento. Además, es una herramienta legal y administrativa que respalda la actuación del profesional.

Bibliografía

 Pérez, M. J., & Rodríguez, L. F. (2021). Evaluación clínica en fisioterapia traumatológica. Editorial Médica Panamericana.