La historia clínica traumatológica es un documento fundamental en la atención de pacientes con lesiones del sistema musculoesquelético. Su objetivo es recopilar información detallada y ordenada que permita identificar el origen, evolución y características de la lesión, así como planificar un tratamiento adecuado. Esta historia clínica inicia con los datos personales del paciente, seguidos de una anamnesis específica, donde se detalla el mecanismo de lesión (por ejemplo, caída, accidente o sobreuso), la fecha del trauma y la intensidad del dolor.

También incluye antecedentes médicos relevantes, tanto generales como traumatológicos, y el examen físico, en el que se valoran aspectos como edema, deformidades, movilidad, fuerza muscular y signos neurológicos. La historia clínica debe recoger también los resultados de estudios complementarios, como radiografías, resonancias magnéticas o tomografías, que ayudan a confirmar el diagnóstico.

Además, es clave anotar la evolución del paciente, tratamientos previos, intervenciones quirúrgicas, respuesta a terapias y cualquier complicación. Esta herramienta no solo orienta el abordaje médico y fisioterapéutico, sino que también tiene valor legal y científico. Una historia clínica bien elaborada facilita la toma de decisiones clínicas, la continuidad del tratamiento y la comunicación entre profesionales de la salud. En traumatología, su precisión es vital para la recuperación funcional completa del paciente.

Brukner P, Khan K. Clinical Sports Medicine. 4th ed. McGraw-Hill Education; 2012.