La historia clínica traumatológica es fundamental en el manejo de lesiones musculoesqueléticas, ya que recopila datos esenciales para un diagnóstico preciso y un tratamiento adecuado. Comienza con información personal (edad, sexo, ocupación y lateralidad), factores que influyen en la lesión y su recuperación.

La anamnesis detalla el mecanismo del trauma (caída, impacto o sobrecarga), el momento de la lesión y la evolución de los síntomas. Se registran características del dolor (localización, intensidad y factores que lo modifican). También se incluyen antecedentes médicos, como lesiones previas, cirugías o enfermedades crónicas (diabetes, artritis), que pueden afectar la recuperación.

El examen físico evalúa signos como edema, hematomas, deformidades, limitación de movimiento y alteraciones neurológicas (pérdida de sensibilidad o debilidad muscular). Pruebas específicas (ej. test de Lachman o McMurray) ayudan a identificar daños en ligamentos, tendones o meniscos.

Los estudios complementarios (radiografías, resonancias) confirman el diagnóstico clínico. Además, se documenta la evolución del paciente, respuestas a tratamientos (fisioterapia, medicación o cirugía) y ajustes terapéuticos.

Esta historia clínica no solo guía el manejo médico, sino que también tiene valor legal y facilita la comunicación entre profesionales. Su correcta elaboración mejora la calidad asistencial, optimiza la recuperación y sirve como base para investigación científica.

Se documenta lo observado en el examen clínico:

Inspección: edema, hematoma, deformidades.
Palpación: puntos dolorosos, crepitación, temperatura.
Movilidad: rangos articulares activos y pasivos.
Pruebas especiales: maniobras diagnósticas para estructuras específicas.
Evaluación neurológica y vascular si es necesario.