La historia clínica traumatológica es un documento médico que recoge, de forma sistemática y detallada, toda la información relevante sobre un paciente que ha sufrido una lesión musculoesquelética. Representa no solo un instrumento clínico, sino también un respaldo legal, administrativo y científico fundamental en la atención del paciente traumatizado.
Este tipo de historia clínica comienza con los datos generales del paciente, como nombre, edad, sexo, ocupación, y antecedentes personales y familiares, ya que estas variables pueden influir en el diagnóstico y tratamiento. Posteriormente, se consigna el motivo de consulta, que comúnmente se relaciona con dolor, incapacidad funcional, deformidad o inflamación tras un evento traumático.
Un aspecto esencial es la anamnesis del accidente o evento traumático. Se debe describir detalladamente el mecanismo lesional, es decir, cómo ocurrió el trauma: una caída, un accidente de tránsito, una actividad deportiva o una agresión. La cinemática del trauma orienta sobre las posibles lesiones internas, especialmente en casos de politraumatismo.
A continuación, se realiza la evaluación clínica, iniciando con la inspección general del paciente y la exploración física del área afectada. Se describen hallazgos como inflamación, hematomas, heridas abiertas, deformidades óseas, y limitación del movimiento. También se evalúa la función neurológica y vascular distal para descartar lesiones asociadas.
La utilización de estudios complementarios como radiografías, tomografías o resonancias magnéticas es frecuente para confirmar el diagnóstico. Estos permiten clasificar las lesiones como fracturas, esguinces, luxaciones, contusiones u otras lesiones de tejidos blandos. Las fracturas, por ejemplo, se describen según su tipo, localización, desplazamiento y si son abiertas o cerradas.
Una vez establecido el diagnóstico, se plantea el plan terapéutico, que puede ser conservador o quirúrgico. El tratamiento conservador puede incluir reposo, inmovilización y fisioterapia, mientras que el quirúrgico abarca desde reducciones cerradas hasta procedimientos con implantes o prótesis.
El seguimiento del paciente se documenta en la evolución clínica, donde se registran los cambios en los síntomas, la funcionalidad, la cicatrización de heridas, y los hallazgos en controles de imagen. También se anotan las complicaciones, si las hubiera, y se modifica el plan terapéutico si es necesario.
Finalmente, la historia clínica traumatológica incluye el pronóstico funcional y las recomendaciones para el paciente, tales como ejercicios de rehabilitación, cuidados domiciliarios, controles médicos y, en algunos casos, la evaluación de la capacidad laboral. Es fundamental que esta historia esté bien elaborada, ya que orienta la atención, permite el trabajo interdisciplinario y garantiza la calidad asistencial.