La historia clínica traumatológica es un documento esencial que permite recoger información detallada sobre el estado de salud del paciente con afecciones del aparato locomotor. Constituye la base del proceso diagnóstico y terapéutico en el ámbito de la traumatología, especialidad médica encargada del estudio, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de lesiones del sistema músculo-esquelético. Este documento contiene datos personales, antecedentes patológicos y traumáticos, mecanismo lesional, síntomas actuales, evaluación física, pruebas complementarias, diagnóstico presuntivo y plan terapéutico.
Una correcta elaboración de la historia clínica permite establecer una relación cronológica entre el evento traumático y las manifestaciones clínicas, lo que facilita la identificación precisa de lesiones óseas, articulares, musculares y ligamentarias. El interrogatorio debe enfocarse en aspectos como la cinemática del trauma, la localización del dolor, la intensidad, limitaciones funcionales y posibles factores de riesgo. La exploración física incluye inspección, palpación, medición de arcos de movimiento y pruebas especiales ortopédicas. Asimismo, se integran resultados de estudios de imagen como radiografías, tomografía computarizada (TC) o resonancia magnética (RM), esenciales para confirmar el diagnóstico.
La historia clínica no solo tiene valor clínico, sino también legal y administrativo. En muchos casos, las lesiones traumáticas están relacionadas con accidentes laborales, de tránsito o deportivos, donde la documentación adecuada tiene implicancias médico-legales. Además, es fundamental para elaborar informes periciales, establecer incapacidades temporales o permanentes y justificar procedimientos quirúrgicos.
En la actualidad, la digitalización de las historias clínicas ha mejorado el acceso a la información y la continuidad del tratamiento interdisciplinario. Asimismo, existen protocolos estandarizados y guías clínicas que orientan la evaluación traumatológica en función del tipo de lesión y del paciente. Una historia clínica bien elaborada optimiza el tratamiento, reduce errores diagnósticos y mejora los resultados funcionales y de calidad de vida del paciente traumatológico.
BIBLIOGRAFÍA
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