La historia clínica en Traumatología constituye una herramienta esencial para el abordaje diagnóstico y terapéutico del paciente con lesiones musculoesqueléticas. Su correcta elaboración comienza con una anamnesis detallada, en la cual se debe registrar el mecanismo de la lesión, su cronología, evolución de los síntomas, antecedentes traumatológicos, ocupación y nivel de actividad física. Estos datos permiten orientar hacia un diagnóstico diferencial inicial.
El dolor es el síntoma cardinal y debe caracterizarse por su localización, intensidad, irradiación, factores desencadenantes y elementos que lo agravan o alivian. Otros síntomas como inestabilidad, limitación funcional, deformidad visible o crepitación articular ofrecen pistas clínicas importantes.
El examen físico sigue un enfoque sistemático: inspección, palpación, evaluación de rangos de movimiento y aplicación de pruebas específicas según la articulación afectada. Esta evaluación debe complementarse con un examen neurológico y vascular en lesiones de miembros.
Con base en los hallazgos clínicos, se solicita estudios complementarios pertinentes como radiografías, resonancia magnética o ecografía. El diagnóstico final se establece integrando todos estos elementos.
El plan terapéutico puede ser conservador o quirúrgico dependiendo de la lesión, edad del paciente y compromiso funcional. Se incluyen analgesia, inmovilización, rehabilitación y control evolutivo. Documentar adecuadamente toda esta información es crucial para el seguimiento, referencia especializada y eventual peritaje médico-legal.
La historia clínica en Traumatología no solo refleja el estado actual del paciente, sino que es un documento médico-legal que respalda la calidad del acto médico.
Bibliografía
- Netter FH. Atlas de Anatomía Humana. 6.ª ed. Barcelona: Elsevier; 2020.
- Babhulkar S. Essentials of Orthopaedics for Physiotherapists. 1st ed. New Delhi: Jaypee Brothers; 2019.