La historia clínica traumatológica es un documento fundamental dentro del proceso de evaluación y tratamiento de pacientes con lesiones del sistema musculoesquelético. Se trata de una herramienta esencial tanto para médicos como para fisioterapeutas, ya que permite recoger de forma sistemática toda la información relevante sobre el estado de salud del paciente, el mecanismo de la lesión, antecedentes, exploración física y evolución.

Desde el enfoque fisioterapéutico, esta historia clínica es clave para planificar un tratamiento adecuado y personalizado. A través de ella se identifican no solo las características de la lesión (tipo, localización, gravedad), sino también factores predisponentes o agravantes como el nivel de actividad física, patologías previas, alteraciones posturales o disfunciones biomecánicas.

Una buena historia clínica debe incluir datos subjetivos como el dolor (utilizando escalas como EVA), rigidez, debilidad o limitación funcional, así como datos objetivos obtenidos mediante pruebas específicas, goniometría, dinamometría, entre otros. También debe detallarse el mecanismo lesional (por ejemplo, una caída, un traumatismo directo o una sobrecarga repetitiva), lo que ayuda a establecer el diagnóstico fisioterapéutico y a prevenir futuras recaídas.

Además, la historia clínica permite establecer objetivos terapéuticos medibles y realistas, hacer un seguimiento de la evolución del paciente y justificar las intervenciones realizadas. En el contexto legal y ético, también actúa como un respaldo profesional ante auditorías o procesos judiciales.

En resumen, la historia clínica traumatológica no es solo un requisito administrativo, sino una herramienta clínica y terapéutica esencial para el abordaje integral del paciente lesionado. Su correcta elaboración mejora la comunicación entre profesionales de la salud y optimiza los resultados del tratamiento.