Historia Clínica Traumatológica

Historia Clínica Traumatológica

de ARIAS LEMA ALLISON RENATA -
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La historia clínica traumatológica es un documento médico-legal y asistencial de vital importancia en el abordaje del paciente con lesiones musculoesqueléticas. Constituye el eje central para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de patologías traumáticas, permitiendo al profesional de la salud obtener una visión completa y detallada del estado del paciente desde el momento del trauma hasta su evolución. La adecuada elaboración de esta historia clínica requiere de una recolección minuciosa de datos, incluyendo antecedentes personales, descripción del accidente, mecanismo lesional, síntomas referidos, signos clínicos observables y estudios complementarios.

Es crucial que el médico realice una anamnesis dirigida, enfocándose en aspectos como el tipo de traumatismo (cerrado o abierto), la intensidad del impacto, la posición del cuerpo al momento del accidente, y cualquier signo de compromiso neurovascular. Esta información no solo guía el diagnóstico inicial, sino que también es fundamental para descartar complicaciones como fracturas ocultas, lesiones ligamentarias o daño a estructuras blandas.

Además, la historia clínica traumatológica cumple una función legal. En muchos casos, las lesiones pueden tener implicaciones jurídicas, laborales o de seguros, por lo que la redacción precisa, objetiva y cronológicamente ordenada del documento es fundamental. También facilita la comunicación interdisciplinaria entre traumatólogos, fisiatras, médicos de urgencias y personal de rehabilitación.

En conclusión, la historia clínica traumatológica no es simplemente un registro de datos, sino una herramienta fundamental para la toma de decisiones clínicas y la protección legal tanto del paciente como del profesional. La calidad de esta historia clínica influye directamente en la calidad del tratamiento y en los resultados funcionales a largo plazo del paciente traumatizado.

Bibliografía