Desde el enfoque médico-legal, la principal diferencia entre el sadomasoquismo y el abuso sexual con violación, es la existencia de un consentimiento informado, libre y explícito. En el BDSM, las prácticas son pactadas previamente entre las partes, con límites claros y mecanismos de seguridad. Las lesiones que pueden presentarse suelen ser superficiales y localizadas en zonas no vitales, sin signos de lucha o resistencia. En contraste, en una violación no hay consentimiento válido, y las lesiones tienden a ser más graves, dispersas y asociadas a resistencia activa, como hematomas, desgarros y traumatismos incompatibles con una práctica consentida. Esta diferencia se refleja también en el contexto en el que ocurren los hechos y en la intención de las acciones.

Además, en el sadomasoquismo consensuado no suelen observarse secuelas psicológicas negativas, mientras que en las víctimas de violación es común la presencia de síntomas de trauma, ansiedad y estrés postraumático. La evaluación médico-legal considera tanto los aspectos físicos como psicológicos, así como la coherencia del relato y la evidencia recolectada. Por ello, el consentimiento, los hallazgos clínicos y el impacto emocional son claves para distinguir una práctica sexual consentida de un acto de abuso sexual con violación.