La historia clínica traumatológica es un registro médico detallado que recoge toda la información relevante sobre el estado de salud de un paciente que ha sufrido una lesión traumática, generalmente relacionada con el aparato locomotor, como fracturas, esguinces, luxaciones, contusiones o traumatismos musculares. Este documento comienza con los datos personales del paciente (edad, sexo, ocupación, antecedentes médicos) y sigue con el motivo de consulta, que describe la razón por la cual el paciente busca atención médica. A continuación, se desarrolla la enfermedad o lesión actual, donde se detalla cómo ocurrió el accidente, el tipo de fuerza involucrada (caída, impacto, torcedura), los síntomas (dolor, inflamación, pérdida de movilidad) y su evolución.

También se registran los antecedentes personales y familiares, especialmente aquellos que puedan influir en la recuperación (enfermedades óseas, metabólicas, cirugías previas). La exploración física se realiza evaluando signos como dolor localizado, deformidades, limitación funcional, hematomas, sensibilidad o reflejos. Se apoyan en estudios complementarios (radiografías, ecografías, resonancias) para confirmar el diagnóstico. Finalmente, se establece un diagnóstico traumatológico preciso, se formula un plan de tratamiento (reposo, inmovilización, fisioterapia o cirugía) y se plantea un pronóstico. Esta historia es esencial para el seguimiento clínico, la rehabilitación funcional y la toma de decisiones terapéuticas en el contexto traumatológico.