La historia clínica traumatológica es un documento clave que recoge información sobre el estado de salud del paciente con afecciones del sistema musculoesquelético, tiene valor legal y administrativo, siendo esencial en casos de accidentes laborales o deportivos. En fisioterapia es fundamental para que el fisioterapeuta comprenda el estado de salud del paciente y diseñe un plan de intervención adecuado. Este documento incluye datos personales, antecedentes, mecanismos lesionales, síntomas, evaluación física y diagnóstico presuntivo de lesiones como fracturas o esguinces, además, el fisioterapeuta debe conocer el mecanismo de la lesión, el tratamiento médico recibido y la evolución del paciente. Esto permite evaluar el estado funcional, el dolor y los factores de riesgo que pueden afectar la recuperación.
Los componentes clave de la historia clínica incluyen: anamnesis completa, evaluación funcional, exploración física y un plan terapéutico. La anamnesis recopila datos personales y antecedentes médicos, mientras que la evaluación determina el rango de movimiento y la fuerza muscular del paciente. Si se realiza una correcta elaboración nos permite identificar lesiones óseas, articulares y musculares durante la exploración física.
La historia clínica traumatológica iniciará con la anamnesis o entrevista clínica del paciente, donde se recogen datos demográficos como nombre, edad, sexo, ocupación o práctica deportiva, que son fundamentales para la historia clínica. El motivo de consulta es clave, ya que el paciente aporta información relevante sobre síntomas como dolor, deformidades y alteraciones funcionales. El dolor es el síntoma más común y se evalúa mediante preguntas sobre su localización, inicio, tipo y en la escala de EVA. Se identifican antecedentes personales o familiares que puedan influir en el diagnóstico o tratamiento. Seguimos con la exploración Física que se realiza en tres fases:
- Inspección: Evaluación general y específica de la zona afectada, observando cicatrices, deformidades y otras anomalías.
- Palpación: Se verifica la sensibilidad y dolor en la zona afectada, así como la presencia de edemas y la temperatura.
- Movilización: Se comprueba la movilidad activa, pasiva y anómala para identificar limitaciones o bloqueos articulares.
Para complementar se realiza pruebas de imagen como radiografías, tomografía computarizada (TC) o resonancia magnética (RM),para confirmar el diagnóstico, especialmente en casos de duda, garantizando una atención adecuada al paciente.
La digitalización ha facilitado el acceso a la información y la continuidad en el tratamiento interdisciplinario, mediante protocolos estandarizados que guían la evaluación traumatológica. Una historia clínica bien estructurada mejora los resultados funcionales y la calidad de vida del paciente. Además, de ajustarse a las modificaciones del plan de tratamiento que avanza según la mejoría del paciente hasta finalizar su tratamiento.
Bibliografía
- Igaleno. Qué debe incluir la Historia Clínica en Traumatología [Internet]. Igaleno. 2022. Disponible en: https://www.igaleno.com/blog/historia-clinica-traumatologia/
- Pascua LRR. La historia clínica en cirugía ortopédica y traumatología: quo vadis? Revista Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología [Internet]. 1 de noviembre de 2020;64(6):365-6. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.recot.2020.10.002