La historia clínica en fisioterapia es un documento fundamental, ya que no solo permite recopilar datos clínicos, sino que también facilita el desarrollo de un diagnóstico correcto, influye en un tratamiento eficaz, permite reconocer la necesidad de derivar al paciente a profesionales más adecuados y estimar la conveniencia de otras evaluaciones. El propósito de la historia clínica es facilitar la asistencia sanitaria, al permitir comprender el origen de la afección del paciente y establecer un protocolo de tratamiento personalizado y acertado.
Además, este registro permite brindar una atención personalizada, enfocada en la patología y los antecedentes específicos de cada paciente, facilitando también un seguimiento adecuado de la evolución de la enfermedad. En caso de ser necesario, permite que el profesional tome decisiones informadas para adaptar las intervenciones o modificar su plan de tratamiento. Esta herramienta no solo guía el proceso terapéutico, sino que también protege al paciente y al profesional, garantizando una atención segura y basada en la evidencia.
Una historia clínica fisioterapéutica incluye, además de los datos personales del paciente, pruebas específicas, exploración funcional, escalas del dolor y de capacidad de movimiento. Esta información es fundamental para plantear los objetivos del tratamiento y realizar un seguimiento continuo que permita analizar los avances de la enfermedad, comparando el estado inicial del paciente con su situación actual, lo que facilita ajustar el tratamiento en caso de ser necesario.
Desde el punto de vista legal y ético, la historia clínica es un documento oficial que respalda el trabajo del fisioterapeuta. Ante cualquier inconveniente, controversia o auditoría, este documento actúa como prueba del proceso clínico seguido, las decisiones tomadas y los tratamientos aplicados. Por ello, debe elaborarse con responsabilidad, claridad y confidencialidad, cumpliendo con las normativas sanitarias y de protección de datos.
En conclusión, la historia clínica fisioterapéutica también promueve la continuidad del tratamiento en caso de que otro profesional deba intervenir. Al contar con un registro claro y completo, se evita la duplicación de procedimientos, se optimiza el tiempo terapéutico y se mejora la coordinación entre los distintos niveles de atención. En resumen, este instrumento es esencial no solo para la planificación y ejecución del tratamiento, sino también para garantizar una atención integral, segura y eficiente.
Bibliografía:1. Arévalo L. La historia clínica fisiátrica, importante arma para un buen pronóstico rehabilitador. Revista Cubana de Medicina Física y Rehabilitación [Internet]. 2020. 12(2). Available from: https://www.medigraphic.com/pdfs/revcubmedfisreah/cfr-2020/cfr202h.pdf