Historia clínica traumatológica

La historia clínica traumatológica es un documento que recopila de manera sistemática toda la información relevante relacionada con la atención del paciente que ha sufrido un trauma o lesión, ya sea por un accidente, caída, violencia u otra causa externa. Su objetivo principal es establecer un diagnóstico preciso, planificar un tratamiento adecuado y documentar la evolución del paciente.

Este documento contiene:

• Datos de identificación del paciente: nombre, edad, sexo, ocupación.
• Motivo de consulta: descripción de la razón principal por la cual el paciente acude al servicio de salud
• Antecedentes del traumatismo: detalle el mecanismo de lesión, lugar, hora y circunstancias del evento.

La anamnesis recoge antecedentes personales y patológicos que puedan influir en la recuperación, como enfermedades crónicas o cirugías previas. El examen físico describe hallazgos relevantes como dolor, deformidad, edema, hematomas, movilidad limitada o signos neurológicos.

Se realiza una evaluación funcional para determinar el impacto del trauma en la capacidad de movimiento y autonomía del paciente. Se registran además los exámenes complementarios, como radiografías, tomografías u otros estudios de imagen.

La historia clínica incluye el diagnóstico traumatológico, el plan de tratamiento (inmovilización, cirugía, fisioterapia, etc.), la evolución clínica del paciente y las indicaciones médicas para el seguimiento. Este documento es fundamental tanto para el tratamiento como para fines legales y de investigación.

Bibliografía:

1. Galeno I. Qué debe incluir la Historia Clínica en Traumatología [Internet]. igaleno. 2022. https://www.igaleno.com/blog/historia-clinica-traumatologia/

2. Ramos L. La historia clínica en cirugía ortopédica y traumatología: quo vadis? Revista Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología. 2020 Nov;64(6):365–6. https://doi.org/10.1016/j.recot.2020.10.002