La historia clínica fisioterapéutica es un documento esencial que permite recopilar de forma ordenada y detallada toda la información referente al estado de salud del paciente desde el primer momento en que asiste a consulta, hasta la finalización de su tratamiento. Este registro no solo contiene datos personales, médicos y funcionales, sino que también permite llevar un seguimiento eficiente y constante de la evolución del paciente durante el proceso terapéutico.
La adecuada elaboración por parte del fisioterapeuta no solo viene a ser una herramienta útil, sino también una necesidad clínica y legal, ya que la principal finalidad de la historia clínica es facilitar la asistencia sanitaria, agrupando información importante que servirá de guía para la toma de decisiones terapéuticas. En ella se incluyen los antecedentes médicos, motivo de consulta, evaluación funcional, objetivos del tratamiento, plan terapéutico y recomendaciones, lo cual ayuda a crear un diagnóstico fisioterapéutico adecuado y un tratamiento eficaz.
Además del valor clínico, la historia clínica tiene una dimensión ética - legal que representa un documento formal que respalda las decisiones tomadas por el fisioterapeuta, justifica las técnicas aplicadas y registra los resultados obtenidos. En caso de auditorías, reclamaciones o procesos judiciales se constituye una prueba documental que demuestra que la atención brindada se realizó conforme a los principios profesionales, éticos y legales vigentes.
En lo que es la anamnesis también influye en la calidad del registro ya que la entrevista debe llevarse a cabo en un ambiente privado, seguro, tranquilo y con un lenguaje claro y preciso, que permita al paciente sentirse cómodo al compartir su información, esta interacción viene a ser la base del vínculo terapéutico siendo fundamental para recoger datos específicos que guíen la intervención fisioterapéutica.
Con los avances tecnológicos muchas instituciones de salud han migrado a sistemas informatizados, lo cual ha facilitado el almacenamiento, acceso y actualización de las historias clínicas, esto garantiza mayor eficiencia en el seguimiento de los pacientes, permitiendo compartir la información entre distintos profesionales para un abordaje interdisciplinario. En el ámbito académico y científico, la historia clínica fisioterapéutica también tiene un papel importante, nos ayuda como base para analizar casos clínicos, identificar patrones de evolución, realizar investigaciones y generar evidencia para el desarrollo de la fisioterapia como ciencia. También es un recurso fundamental en la formación de estudiantes, ya que permite ejemplificar situaciones reales y fortalecer el razonamiento clínico.
BIBLIOGRAFÍA
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2. Pérez IM. (2022). La importancia de la historia clínica en fisioterapia [Internet]. Blog de gestión de clínicas - Docfav. Disponible en: https://pro.docfav.com/blog/historia-clinica-fisioterapia/