La historia clínica fisioterapéutica constituye una parte esencial del proceso de atención en fisioterapia, ya que permite al profesional conocer en profundidad al paciente, desde sus antecedentes personales y médicos hasta su situación funcional actual. Esta historia clínica se compone de diferentes secciones, cada una con un propósito específico. En primer lugar, se recogen los datos de identificación, como el nombre, edad, sexo, ocupación y datos de contacto del paciente. Luego, en los antecedentes personales y familiares, se incluye información relevante sobre enfermedades previas, intervenciones quirúrgicas, tratamientos médicos actuales y posibles antecedentes genéticos que puedan influir en el estado del paciente. A continuación, se desarrolla el motivo de consulta, donde se describe la razón principal por la cual el paciente acude al fisioterapeuta, junto con la evolución de sus síntomas.
La valoración fisioterapéutica es una parte clave, donde se registran hallazgos del examen físico como la movilidad articular, fuerza muscular, postura, equilibrio, dolor, capacidad funcional y otras pruebas específicas según el caso clínico. Esta valoración permite al fisioterapeuta establecer un diagnóstico fisioterapéutico, que define el problema principal a tratar desde la perspectiva del movimiento y la funcionalidad. Con base en esto, se establece un plan de tratamiento, que incluye los objetivos a corto, mediano y largo plazo, así como las técnicas o intervenciones que se aplicarán (como terapia manual, ejercicios terapéuticos, electroterapia, entre otros). A lo largo del proceso, se documenta también la evolución del paciente, anotando los cambios observados, la respuesta al tratamiento y cualquier ajuste necesario.
Además de ser una guía para la intervención clínica, la historia clínica fisioterapéutica cumple una función legal y ética, al documentar detalladamente cada actuación profesional y servir como respaldo en caso de auditorías o situaciones jurídicas. También promueve la continuidad asistencial, permitiendo que otros profesionales del equipo de salud comprendan el estado del paciente y participen en su atención de forma coordinada. En el marco de la fisioterapia basada en la evidencia, esta herramienta adquiere además un valor científico, ya que los datos recopilados pueden contribuir al desarrollo de investigaciones y a la mejora continua de la práctica clínica. Por todo ello, la correcta elaboración, actualización y conservación de la historia clínica fisioterapéutica es indispensable para garantizar una atención de calidad, segura, eficaz y centrada en la persona.
BIBLIOGRAFÍA:
Castillo, M. D. V. (2020). Historia clínica y valoración en fisioterapia. RCA Grupo Editor.